Một trong những quyền lợi của người tham gia BHYT là thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT. Tin vui là từ ngày 01/8/2019, người có thẻ BHYT sẽ có thêm cơ hội được nhận lại số tiền này.
Những trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh
Theo Thông tư 09/2019/TT-BYT tại Điều 4 và Công văn 141/BHXH-CSYT thì có tất cả 6 trường hợp người tham gia BHYT được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh. Cụ thể như sau :
– Khám chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
+ Trường hợp cấp cứu
+ Khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương
+ Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương
+ Khám chữa bệnh nội trú taijc ơ sở khám chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương.
– Khám chữa bệnh tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định (không xuất trình được thẻ BHYT có ảnh hoặc thẻ BHYT chưa có ảnh nhưng không xuất trình được giấy tờ chứng minh nhân thân)
– Chi phí cùng chi trả trong năm khi khám chữa bệnh đúng tuyến của người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên lớn hơn 06 tháng cơ sở (8,94 triệu đồng) nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám chữa bệnh.
– Dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin
– Trước khi ra viện không xuất trình được thẻ BHYT, chuyển viện trong ngày do cấp cứu, mất ý thức, tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại
Như vậy, người mất BHYT vẫn được thanh toán trực tiếp tiền khám chữa bệnh như những trường hợp khác kể từ ngày 01/8/2019
Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
Chuẩn bị hồ sơ
Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP tại Điều 28 có quy định chi tiết về các loại giấy tờ cần có để người bệnh có thể làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT bao gồm :
– Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu)
+ Thẻ BHYT
+ Giấy CMND
+ Giấy ra viện, phiếu hoặc sổ khám chữa bệnh của lần khám chữa bệnh đề nghị thanh toán
+ Hóa đơn và các chứng từ có liên quan
Quy trình thực hiện
Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP tại Điều 29, người bệnh đề nghị thanh toán trực tiếp sẽ phải thực hiện theo các bước sau đây :
Bước 1 : Người bệnh nộp hồ sơ
Người bệnh, thân nhân người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) cấp huyện nơi cư trú.
Bước 2 : Cơ quan BHXH quận/huyện giải quyết
Cơ quan BHXH sẽ tiếp nhận hồ sơ và tiến hành lập giấy biên nhận hồ sơ. Trường hợp hồ sơ còn thiếu, không đầy đủ thì người bệnh được hướng dẫn chi tiết để bổ sung.
Cơ quan BHXH hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người địa diện hợp pháp trong vòng 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ. Nêu rõ lý do bằng văn bản nếu trường hợp không thanh toán.
>> Xem thêm : Không có chứng minh thư có được hưởng chế độ bảo hiểm y tế?
Mức thanh toán người có thẻ BHYT được hưởng
Theo quy định tại Điều 30 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP và chi tiết tại Công văn 141/BHXH-CSYT thì mức thanh toán trực tiếp được thực hiện như sau :
Khám chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
- Cấp cứu (Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định)
- Khám chữa bệnh tại cơ sở tuyến huyện và tương đương (Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi ảnh hưởng và mức ảnh hưởng nhưng tối đa không quá 1,5 lần mức lương cơ sở nếu điều trị ngoại trú và tại thời điểm ra viện nếu điều trị nội trú sẽ là 0,5 lần mức lương cơ sở)
- Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến trung ương và tương đương (Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi ảnh hưởng và mức ảnh hưởng tối đã không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện)
Khám chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu có ghi trên BHYT không đúng quy định
Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở nếu điều trị ngoại trú và 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện nếu điều trị nội trú.
Chi phí cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở khám chữa bệnh
Thanh toán chi phí thực tế vượt quá 06 tháng lương cơ sở (từ 01/7/2019, chi phí này phải quá 8,94 triệu đồng), đồng thời, cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm cho người bệnh.
Ngoài ra, các trường hợp khác sẽ được thanh toán theo hướng dẫn của Bộ y tế
Trên đây là những thông tin cần thiết và quan trọng liên quan đến việc thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT mà Luật Hùng Sơn tổng hợp. Bất cứ ai nếu có thẻ BHYT đều nên nắm rõ những quy định trên.
Lĩnh vực chuyên môn: Sở Hữu Trí Tuệ, Hợp Đồng, Tư Vấn Đầu Tư, Quản Trị Doanh Nghiệp.
- Dịch Vụ Luật Sư Ly Hôn Nhanh, Trọn Gói 2023 - 23/03/2023
- Mẫu hợp đồng thuê KOLs Mới Nhất 2023 - 06/03/2023
- Đăng ký mã vạch sản phẩm mới nhất năm 2023 - 23/02/2023
