logo

[Hỏi đáp] Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Khi có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) trong tay, người dân sẽ được giảm bớt phần nào chi phí khám bệnh chữa bệnh. Tuy nhiên, nếu khám chữa bệnh trái tuyến thì tùy từng trường hợp, người tham gia bảo hiểm y tế mới được thanh toán. Vậy khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? Đây là thắc mắc của rất nhiều người dân khi đi khám chữa bệnh. Hãy cùng Công ty Luật Hoàng Sơn tìm hiểu về vấn đề này thông qua bài viết dưới đây.

1. Khám ngoại trú trái tuyến là gì?

Theo quy định của khoản 1 Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 có thể hiểu đơn giản rằng: Khám ngoại trú là trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh nhưng không cần điều trị nội trú theo chỉ định của bác sĩ hoặc đã được điều trị nội trú ổn định nhưng vẫn tiếp tục phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi đã xuất viện.

Các trường hợp khám ngoại trú được xác định là trái tuyến thì hiện nay chưa có quy định cụ thể nào về các trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến. Tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT mới chỉ nêu các trường hợp khám, chữa bệnh được coi là đúng tuyến. Tuy nhiên, qua quy định trên có thể suy ra rằng, ngoài 08 trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến, những trường hợp còn lại sẽ đều được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến. 

Như vậy, khám ngoại trú trái tuyến được xác định là trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đến khám, chữa bệnh không cần điều trị nội trú tại các cơ sở khám, chữa bệnh hoặc đã được điều trị nội trú ổn định nhưng vẫn tiếp tục phải điều trị tiếp sau khi đã xuất viện mà không thuộc các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến. 

2. Quy định khám bảo hiểm y tế trái tuyến?

Theo quy định của khoản 1 Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009, khám ngoại trú được xác định là một trong các trường hợp sau:

– Trường hợp 1: Người bệnh không cần phải điều trị nội trú;

– Trường hợp 2:  Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải tiếp tục theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, cơ sở chữa bệnh.

Tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT nêu các trường hợp khám, chữa bệnh được coi là đúng tuyến. Các trường hợp, ngoài 08 trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến sau sẽ đều được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến.  Cụ thể, những trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến bao gồm:

– Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh tại đúng cơ sở khám chữa bệnh ghi trên thẻ BHYT;

– Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã, phòng khám đa khoa hay bệnh viện tuyến huyện được quyền khám ở các cơ sở khám chữa bệnh khác cùng tuyến trên địa bàn tỉnh;

– Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào trong phạm vi cả nước;

– Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám chữa bệnh;

– Người có giấy tờ chứng minh bản thân đang ở tại địa phương khác trong thời gian công tác, làm việc lưu động, tạm trú… và khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký ban đầu được ghi trên thẻ BHYT;

– Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định;

– Người hiến bộ phận cơ thể mình và phải điều trị ngay khi tiến hành hiến bộ phận cơ thể;

– Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi được sinh ra.

khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế

3. BHYT trái tuyến được hưởng bao nhiêu

Theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, kể từ ngày 01/01/2021 người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến với tỷ lệ như sau:

– Tại bệnh viện tuyến trung ương: được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú.

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh: được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.

– Tại bệnh viện tuyến huyện: được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

4. Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?

Tùy từng trường hợp mà khám ngoại trú trái tuyến được hưởng hay không được hưởng bảo hiểm y tế. Cụ thể, nếu khám ngoại trú trái tuyến, người bệnh sẽ được hưởng như sau:

– Khám ngoại trú trái tuyến tại Bệnh viện tuyến trung ương, thì người khám phải tự thanh toán 100% chi phí khám.

– Khám ngoại trú trái tuyến tại Bệnh viện tuyến tỉnh, người khám cũng phải tự thanh toán 100% chi phí khám.

– Khám ngoại trú trái tuyến tại Bệnh viện tuyến huyện: Được thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến.

5. Thủ tục chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh

5.1: Các trường hợp được chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh 

Theo quy định tại Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT và Thông tư 43/2013/TT-BYT, việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh được thực hiện trong các trường hợp sau:

– Chuyển người bệnh từ cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới lên cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề theo trình tự: Từ tuyến xã lên tuyến huyện, chuyển từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh, chuyển từ tuyến tỉnh lên tuyến Trung ương hoặc nếu cơ sở y tế tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp để khám chữa bệnh thì được chuyển lên tuyến cao hơn.

– Chuyển người bệnh từ cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên về cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới;

– Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng một tuyến.

5.2: Các bước thực hiện khi muốn chuyển tuyến

Bước 1: Cơ sở khám chữa bệnh thông báo và nêu rõ lý do chuyển tuyến với người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh;

Bước 2: Viết giấy chuyển tuyến, cụ thể người có thẩm quyền ký giấy chuyển tuyến như sau: 

– Nếu là cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước thì người có thẩm quyền ký giấy chuyển tuyến là người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh hoặc người được người này ủy quyền ký giấy chuyển tuyến;

– Nếu là cơ sở khám chữa bệnh tư nhân thì người có thẩm quyền ký giấy chuyển tuyến là người chịu trách nhiệm chuyên môn hoặc người được người này ủy quyền ký giấy chuyển tuyến.

– Trong trường hợp cấp cứu, người trực lãnh đạo trong phiên trực là người ký giấy chuyển tuyến.

Bước 3: Trong trường hợp cấp cứu, cơ sở y tế phải liên hệ với cơ sở khám chữa bệnh dự kiến sẽ chuyển đến, kiểm tra tình trạng của người bệnh trước khi chuyển tuyến lần cuối cùng và chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trong quá trình vận chuyển người bệnh.

Bước 4: Khi người bệnh cần có sự hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh sẽ chuyển đến thì cơ sở khám chữa bệnh chuyển đi phải thông báo cụ thể về tình trạng của người bệnh và yêu cầu có những biện pháp hỗ trợ phù hợp.

Bước 5: Giao giấy chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh khác. Đồng thời, bàn giao người bệnh và giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển đến.

Riêng thủ tục chuyển người bệnh về cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới thì chỉ cần thực hiện các bước 1, 2 và 5.

5.3: Mức hưởng BHYT khi chuyển đúng tuyến

Nếu thuộc trường hợp chuyển tuyến đúng tuyến thì người bệnh được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi  hưởng với mức hưởng lần lượt là 100%, 95% và 80% tùy theo từng đối tượng cụ thể theo đúng quy định của Luật BHYT.

Trên đây luật sư của Công ty Luật Hùng Sơn đã giải đáp chi tiết về thắc mắc khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? Quý khách hàng cần tư vấn hay giải đáp thắc mắc, có thể liên hệ với chúng tôi qua hotline: 1900.6518 để được tư vấn và giải đáp kịp thời.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *


Tin mới

Các tin khác

Video tư vấn pháp luật

Hotline
To-top
Developed by Luathungson.vn
Facebook Messenger
Chat qua Zalo
Tổng đài 19006518