Mẫu Tờ khai cấp bản sao trích lục hộ tịch

Tờ khai cấp bản sao trích lục hộ tịch ban hành kèm Thông tư 15/2015/TT-BTP của Bộ Tư pháp quy định chi tiết một số điều của Luật Hộ tịch 2014.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI
CẤP BẢN SAO TRÍCH LỤC HỘ TỊCH

Kính gửi: ⁽¹⁾…………………………………………………………………………………

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ……………………………………………………………………………

Nơi cư trú: ⁽²⁾……………………………………………………………………………………………………………….

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾………………………………………………………………………………………………………

Quan hệ với người được cấp bản sao Trích lục hộ tịch: …………………………………………..

Đề nghị cơ quan cấp bản sao trích lục⁽⁴⁾ …………………………………………………….
cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ………………………………………………………..  Giới tính: ……………………………

Dân tộc: ………………………………………………………………….  Quốc tịch: ……………………………….

Nơi cư trú: ⁽²⁾……………………………………………………………………………………………………………….

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾ …………………………………………………. …………………………………………….

Số định danh cá nhân (nếu có): ……………………………… …………………………………………….

Đã đăng ký tại: ⁽⁵⁾ ………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..  ngày  ……  tháng ……..  năm ……..

Theo⁽⁶⁾………………………………………………………………………………..số……………… Quyển số: ⁽⁷⁾…………………

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình

   Làm tại: …………………………. , ngày ……  tháng ……  năm …..

Người yêu cầu

(ký và ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

                                                                ……………………………………………                                               

Chú thích:

(1) Ghi rõ tên cơ quan thực hiện việc cấp bản sao trích lục hộ tịch là cơ quan, tổ chức đang quản lý sổ gốc như Ủy ban nhân dân cấp xã, phường, thị trấn

(2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú;

– Nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú;

– Nếu không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo địa chỉ đang nơi sinh sống.

Ví dụ: SN xx, đường yy, phường zz, thành phố A, tỉnh B.

(3) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: Hộ chiếu, chứng minh nhân dân  hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế

Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 0010891235 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004.

(4) Ghi rõ loại việc hộ tịch đã đăng ký trước đây.

Ví dụ: Đăng ký khai sinh, đăng ký kết hôn

(5) Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký hộ tịch trước đây.

Ví dụ: Ủy ban nhân dân phường zz, thành phố A, tỉnh B

(6) Ghi rõ loại giấy tờ hộ tịch đã được cấp trước đây.

Ví dụ: Giấy khai sinh

(7) Chỉ khai khi biết rõ.