Mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT là mẫu danh mục các vị thuốc y học cổ truyền thanh toán bằng bảo hiểm y tế.Dưới đây là Mẫu để các bạn tham khảo.
Quảng cáo
CƠ SỞ Y TẾ …………………… |
Mẫu số 17/BHYT |
DANH MỤC VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THANH TOÁN BHYT
Quảng cáo
(áp dụng kể từ ngày …./…./….)
STT | STT theo DMT của BYT | Tên vị thuốc | Nguồn gốc (Nam/Bắc) | Tên khoa học của vị thuốc | Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc | Nhà sản xuất | Nước sản xuất | Đơn vị tính
(gam) |
Giá nhập (đồng) | Tình trạng dược liệu nhập (chưa sơ chế/sơ chế/phức chế): Ghi C/S/P | Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/
phức chế): Ghi S/P |
Tỷ lệ hư hao (%) | Chi phí khác (đồng) | Giá đề nghị thanh toán (đồng) | Bộ phận sử dụng của vị thuốc | |
Trong chế biến | Bảo quản, cân chia | |||||||||||||||
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) | (13) | (14) | (15) | (16) | (17) |
………….., ngày…tháng…năm…. |
||
Người lập biểu
(Ký, họ tên) |
Trưởng phòng ……
(Ký, họ tên) |
Giám đốc
(Ký, họ tên, đóng dấu) |
Latest posts by Ls. Nguyễn Minh Hải (see all)
- Thủ tục thay đổi người đại diện theo pháp luật - 28/05/2023
- Mẫu tờ trình đề nghị giải thể cập nhật mới nhất - 25/05/2023
- Giấy phép nhập khẩu thực phẩm mới nhất - 24/05/2023