Mẫu đơn xin xác nhận mất thẻ bảo hiểm y tế là văn bản được cá nhân, tổ chức sử dụng để đề nghị chủ thể có thẩm quyền tiến hành xem xét và xác nhận một hoặc một số chủ thể nào đó đã mất thẻ bảo hiểm y tế. Dưới đây là mẫu để các bạn tham khảo.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–
…………., ngày… tháng…. năm…..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN MẤT THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: – Công an xã (phường, thị trấn)…………………….
– Ông………… – Trưởng công an xã (phường, thị trấn)…………..
(Hoặc các chủ thể khác có thẩm quyền như công ty bảo hiểm,… sao cho phù hợp với trường hợp của bạn)
– Căn cứ Bộ luật dân sự năm 2015;
– Căn cứ…;
– Căn cứ tình hình thực tế.
Tên tôi là:……………………………………………….. Sinh năm:…………………
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:…………………. Do CA…………….. Cấp ngày…./…../…..
Địa chỉ thường trú:………………………………………………………………………
Hiện tại cư trú tại:……………………………………………………………………….
Số điện thoại liên hệ:………………………………………………………………..….
Tôi xin trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
(Phần này bạn trình bày về nguyên nhân, hoàn cảnh, lý do dẫn tới việc bạn làm đơn xin xác nhận mất bảo hiểm y tế, ví dụ:
Ngày…/…./…… , tôi có làm đơn trình báo việc mất giấy tờ, trong đó có thẻ bảo hiểm y tế của Ông/Bà:…………………………………… Sinh năm:…………………..…
Giấy chứng minh nhân dân:………………………. do CA……………………… cấp ngày…/…../…….
Số thẻ bảo hiểm y tế:…………………… do………….. cấp ngày…./…../……. Tới nay, tức là ngày…./…./….. vẫn chưa có thông tin nào về việc này.
Mà ngày…./…../……., công ty tôi có yêu cầu người lao động có bảo hiểm y tế xuất trình thẻ bảo hiểm y tế của bản thân để so sánh với bản sao mà người lao động đã nộp. Tôi có trình bày về việc bản thân làm mất thẻ bảo hiểm y tế vào ngày…/…./…… và phía công ty yêu cầu tôi xác nhận những thông tin trên mà tôi đã nêu là đúng sự thật khách quan.)
Do vậy, tôi làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan tiến hành xem xét và xác nhận việc thẻ bảo hiểm y tế của tôi có giá trị từ ngày…/…./….. đến ngày…/…/….. đã mất từ ngày…/…./……
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
(Phần này bạn có thể đưa ra các thông tin khác mà bạn cần xác nhận, nếu có)
Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những thông tin này.
Kính mong Quý cơ quan xem xét và xác nhận thông tin trên cho tôi.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
| Xác nhận của … | Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |
