CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————-
ĐƠN XIN LY THÂN
Tôi tên là: ………………………………………………………………………………………
Sinh năm: ………………………………. Hiện cư ngụ tại: …………………………….
Vào ngày …./…./… Tôi có kết hôn với anh, chị ……………………. sinh năm ……………… cư ngụ tại ……………………….. Chúng tôi đăng ký kết hôn tại: …………………………………………………………………………
Thời gian sống chung với nhau, chúng tôi có một cháu trai (gái) tên là …………………….. sinh năm …………
Trong cuộc hôn nhân này, chúng tôi thường xảy ra mâu thuẫn nhiều lần, nhưng không giải quyết được.
Tôi muốn ly thân để tôi có quyền được tự do và tôi sẽ suy nghĩ trước khi quyết định làm đơn ly hôn sau vì tôi còn con nhỏ … tuổi.
Nay tôi làm đơn này gửi đến quý cấp có thẩm quyền xem xét và giúp đỡ cho tôi được ly thân.
Thời gian ly thân kể từ ngày …/…/…
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Kính đơn./.
……….., ngày…tháng…năm…
Chữ ký
