Mẫu Đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp mới nhất áp dụng từ ngày 01/5/2019 cùng những thông tin liên quan.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
*************
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BỆNH NGHỀ NGHIỆP
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ………………………………………………
1. Thông tin về người bị bệnh nghề nghiệp:
– Họ tên …………………………………………………………………………………………
Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………………………………………
– Số CMND/Căn cước công dân (1) …………………. do CA………………………
Cấp ngày ….. tháng …. năm …..
– Nghỉ việc từ ngày …… tháng ……. năm ……….
– Tên đơn vị người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp (2): ……………………
– Địa chỉ nơi cư trú khi bị bệnh nghề nghiệp (3): …………………………………..
– Số điện thoại di động: ……………………………………………………………………
– Thông tin về đơn vị sử dụng lao động nơi người lao động giao kết từ Hợp đồng lao động thứ hai trở lên tại thời điểm bị bệnh nghề nghiệp:
2. Hợp đồng lao động thứ hai
– Tên đơn vị: …………………………………………….
3. Hợp đồng lao động thứ ba
– Tên đơn vị: …………………………………………………………..
…
4. Thông tin về bệnh nghề nghiệp:
– Bị bệnh nghề nghiệp lần thứ (4): ……………………………………………………..
– Bị bệnh nghề nghiệp ngày …. tháng …. năm …. theo kết quả hội chẩn hoặc khám bệnh nghề nghiệp số: …. ngày …. tháng ….. năm …. của ………………………………..(5)
5. Đăng ký hình thức nhận tiền trợ cấp bệnh nghề nghiệp(6):
…… Tiền mặt tại cơ quan BHXH
…… Tiền mặt tại tổ chức dịch vụ được cơ quan BHXH ủy quyền
…… ATM, chủ tài khoản…………………. Số tài khoản …………………
Mở tại ngân hàng ………………… chi nhánh …………………………….
Tôi cam kết bản thân bị bệnh nghề nghiệp đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp theo quy định./.
|
………, ngày … tháng … năm … Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) |
Hướng dẫn viết Đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp 2019
(1) Nếu là số CMND thì bỏ “thẻ căn cước”, nếu là số thẻ căn cước thì bỏ “CMND”.
(2) Tên cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp hiện tại đang công tác mà mắc bệnh nghề nghiệp.
(3) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố.
(4) Nếu bị bệnh nghề nghiệp lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị bệnh nghề nghiệp.
(5) Ghi rõ số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của kết quả hội chẩn, giấy khám bệnh nghề nghiệp, tên tổ chức hội chẩn hoặc tổ chức khám bệnh nghề nghiệp trong trường hợp bị bệnh nghề nghiệp.
(6) Đánh dấu X để lựa chọn hình thức nhận tiền trợ cấp.
(Lưu ý: Không lựa chọn nhận trợ cấp hàng tháng bằng tiền mặt tại cơ quan bảo hiểm xã hội).
Nếu lựa chọn nhận qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ: Số tài khoản, tên ngân hàng mở tài khoản, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.
Trên đây là Mẫu Đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp mới nhất áp dụng từ ngày 01/5/2019 cùng những thông tin liên quan.
