Mẫu đơn xin xác nhận quê quán

Mẫu đơn xin xác nhận quê quán là văn bản được cá nhân, tổ chức sử dụng để đề nghị chủ thể có thẩm quyền tiến hành xem xét và xác nhận quê quán của một hoặc một số chủ thể nhất định. Dưới đây là mẫu để các bạn tham khảo.

---

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–

…………., ngày… tháng…. năm…..

ĐƠN XIN XÁC NHẬN QUÊ QUÁN

Kính gửi: – Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)………….

– Ông/Bà……… – Chủ tịch UBND xã (phường, thị trấn)……………….

(Hoặc các chủ thể khác có thẩm quyền tùy thuộc vào trường hợp cụ thể của bạn)

– Căn cứ Luật hộ tịch năm 2014;

– Căn cứ…;

– Căn cứ tình hình thực tế.

Tên tôi là:……………………………………………………….Sinh năm:…………

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:………………………. Do CA…………….. Cấp ngày…./…../…..

Địa chỉ thường trú:…………………………………………….………………………

Hiện tại cư trú tại:……………………………………………….…………………….

Số điện thoại liên hệ:……………………………………………………………….….

Tôi xin trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

(Phần này bạn trình bày về nguyên nhân, hoàn cảnh, lý do dẫn tới việc bạn làm đơn xin xác nhận quê quán, ví dụ:

Ngày…/…./….. tôi sinh ra tại………….. và được làm Giấy khai sinh tại………… lấy quê quán là……………… theo quê quán của cha.

Ngày …/…/….. tôi có khai với công ty tôi đang làm việc là quê quán của tôi là…………….. Tuy nhiên, phía công ty có yêu cầu tôi xuất trình bản gốc Giấy khai sinh để đối chiếu. Nhưng do quá trình sử dụng, hiện nay Giấy khai sinh của tôi bị mờ phần quê quán nên công ty không thể xác nhận thông tin tôi đưa ra là đúng hay sai. Nên phía công ty đã yêu cầu tôi xin xác nhận về quê quán của bản thân để đối chiếu.)

Do vậy, tôi làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và xác nhận quê quán của tôi được ghi nhận trong Giấy khai sinh………. là:……………………………

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

(Phần này bạn có thể đưa ra các thông tin khác mà bạn cần xác nhận, nếu có)

Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những thông tin này.

Kính mong Quý cơ quan xem xét và chấp nhận đề nghị trên của tôi, tiến hành xác nhận quê quán của tôi được ghi nhận trong Giấy khai sinh.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Xác nhận của …

Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên)