Mẫu đơn xin xác nhận chưa cấp bảo hiểm y tế

Mẫu đơn xin xác nhận chưa cấp bảo hiểm y tế là văn bản được cá nhân, nhóm cá nhân sử dụng để đề nghị chủ thể có thẩm quyền xem xét và xác nhận một hoặc một số chủ thể xác định chưa được cấp bảo hiểm y tế. Dưới đây là mẫu để các bạn tham khảo.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–

…………., ngày… tháng…. năm…..

ĐƠN XIN XÁC NHẬN
CHƯA CẤP BẢO HIỂM Y TẾ 

Kính gửi: – Bảo hiểm xã hội…………….

– Ông…………………… – Giám đốc bảo hiểm xã hội………..

(Hoặc các chủ thể khác có thẩm quyền cấp bảo hiểm y tế cho bạn nhưng chưa cấp)

– Căn cứ Luật bảo hiểm xã hội năm 2014;

– Căn cứ…;

– Căn cứ tình hình thực tế.

Tên tôi là:…………………………………………. Sinh năm:………………..………

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:………………………. Do CA…………….. Cấp ngày…./…../…..

Địa chỉ thường trú:………………………………………………………………………

Hiện tại cư trú tại:……………………………………………………………………….

Số điện thoại liên hệ:……………………………………………………………..…….

Tôi xin trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

(Phần này bạn trình bày về nguyên nhân, hoàn cảnh, lý do dẫn tới việc bạn làm đơn xin xác nhận chưa cấp bảo hiểm y tế, ví dụ:

Ngày…/…./…… , tôi có làm hồ sơ mua bảo hiểm y tế trong thời gian từ ngày…/…/….. đến hết ngày …./…/…… Ngày…/…./….., Quý cơ quan đã chấp nhận đề nghị của tôi và thực hiện việc làm bảo hiểm y tế cho tôi. Thẻ bảo hiểm y tế này của tôi được Quý cơ quan hẹn trả vào ngày…/…./…..

Tuy nhiên, hôm nay, là ngày…/…./……, công ty tôi có tổ chức khảo sát người lao động tham gia bảo hiểm xã hội để tổ chức tham gia bảo hiểm xã hội, trong đó có bảo hiểm y tế cho những người lao động chưa tham gia. Tôi có thông báo sự việc trên với công ty nhưng công ty yêu cầu tôi làm bản xác nhận chứng minh sự việc trên là đúng sự thật.)

Do vậy, tôi làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan tiến hành xem xét và xác nhận việc vào ngày…/…/……, tôi chưa được cấp bảo hiểm y tế có giá trị trong thời gian từ ngày…/…./….. đến hết ngày…/…./……

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

(Phần này bạn có thể đưa ra các thông tin khác mà bạn cần xác nhận, nếu có)

Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những thông tin này.

Kính mong Quý cơ quan xem xét và xác nhận thông tin trên cho tôi.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!