Mẫu Đơn xin cấp lại Bằng Tổ quốc ghi công

Đơn xin cấp lại Bằng Tổ quốc ghi công dùng cho cá nhân đề nghị cấp lại bằng khi Bằng Tổ quốc ghi công bị hư hỏng, rách nát, mối mọt hoặc thất lạc…Dưới đây là mẫu để các bạn tham khảo.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI BẰNG TỔ QUỐC GHI CÔNG

I. Phần khai về thân nhân đề nghị cấp lại Bằng Tổ quốc ghi công:

Họ và tên: …………………………………………………………………. Năm sinh: ……………………………………….

Nơi thường trú: Tổ dân phố ………………… Khối phố (thôn) ……………………………………………………….

Phường (xã) ………………………………….. Quận (huyện) ………………………………………………………………

Quan hệ với liệt sỹ xin cấp lại Bằng TQGC: …………………………………………………………………………..

Lý do xin cấp lại Bằng TQGC (Ghi một trong những lý do: mất, hư hỏng, chưa nhận được Bằng TQGC): …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

II. Phần kê khai về liệt sỹ xin cấp lại Bằng TQGC (1):

Họ và tên liệt sỹ (chữ in hoa): ……………………………………………………………………………………………….

Nguyên quán: ……………………………………………………………………………………………………………………..

Chức vụ khi hy sinh: ……………………………………………………………………………………………………………

Hy sinh ngày ………… tháng ……… năm …………………..

Số Bằng TQGC: …………………………………. theo Quyết định cấp Bằng TQGC số: …………….. ngày ……. tháng ……. năm …………… (ở góc trái của Bằng TQGC).

Ghi chú:

(1): Nếu yếu tố không có là để trống không ghi