Mẫu đơn yêu cầu được xử lý chế độ tai nạn lao động

Mẫu đơn yêu cầu được xử lý chế độ tai nạn lao động là loại văn bản của cá nhân gửi đến cơ quan, tổ chức nhằm mục đích yêu cầu được xử lý chế độ tai nạn lao động. Dưới đây là mẫu để các bạn tham khảo.

---

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–

…………., ngày… tháng…. năm…..

ĐƠN YÊU CẦU ĐƯỢC XỬ LÝ CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG

Căn cứ Bộ luật Dân sự năm 2015;

Căn cứ Bộ luật Lao động năm 2012;

Căn cứ Luật an toàn vệ sinh lao động 2015.

Kính gửi:  – Tổng giám đốc Công ty TNHH Cơ khí X

– Trưởng phòng Hành chính – nhân sự Công ty TNHH Cơ khí X

Tôi tên là: Nguyễn Văn A

Sinh ngày:……………………………………………………………………………….

CMND số: …………..……..… Cấp ngày: ………………. Nơi cấp:…………………

HKTT: …………………………………………………………………………………

Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………………………….……

Số điện thoại:…………………………………………………………………………..

Chức vụ: Nhân viên cơ khí, hàn xì

Ngày 20 tháng 7 năm 2019, trong lúc đang làm việc, không may thanh thép ở máy hàn bị gãy đã bắn thẳng vào mắt tôi khiến mắt tôi bị thương rất nặng. Ngay sau đó, tôi đã được đồng nghiêp là anh Lê Quang Long( Chức vụ: Nhân viên cơ khí, hàn xì; Sinh năm:….; Địa chỉ:….; HKTT:…;Chỗ ở hiện tại:…..; Số điện thoại:…) đưa đến Bệnh viện Đa khoa Đống Đa để chữa trị kịp thời. Tiền viện phí, tiền điều trị, thuốc thang tổng cộng hết 50.000.000 đồng, tôi có đính kèm theo hóa đơn, sổ vào viện, hình ảnh,… cùng với đơn yêu cầu này. Tuy nhiên, sau 1 tháng điều trị tôi không nhận được bất kỳ khoản chi phí, hỗ trợ, đền bù nào từ phía Công ty. Dựa theo quy định tại Điều 38 Luật an toàn vệ sinh lao động 2015:

“Điều 38. Trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người lao động bị tai nạn lao động:

Người sử dụng lao động có trách nhiệm đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp như sau:

1. Kịp thời sơ cứu, cấp cứu cho người lao động bị tai nạn lao động và phải tạm ứng chi phí sơ cứu, cấp cứu và điều trị cho người lao động bị tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp;
2. Thanh toán chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định cho người bị tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp như sau: a) Thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả đối với người lao động tham gia bảo hiểm y tế; b) Trả phí khám giám định mức suy giảm khả năng lao động đối với những trường hợp kết luận suy giảm khả năng lao động dưới 5% do người sử dụng lao động giới thiệu người lao động đi khám giám định mức suy giảm khả năng lao động tại Hội đồng giám định y khoa;”

Xét thấy yêu cầu của tôi là chính đáng và hợp pháp theo quy định của pháp luật. Tôi làm đơn này yêu cầu Tổng giám đốc Công ty TNHH Cơ khí X Trưởng phòng nhân sự Công ty TNHH Cơ khí X:

– Chi trả toàn bộ tiền viện phí và tiền thuốc điều trị chậm nhất trong vòng 15 ngày tới.

– Bồi thường khoản tiền hợp lý trong khoảng thời gian tôi phải điều trị trong bệnh viện.

Tôi xin chân thành cảm ơn.

Người làm đơn