Đơn đề nghị giải quyết trợ cấp hàng tháng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

———o0o———

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT TRỢ CẤP HÀNG THÁNG

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ………………………………

Tên tôi là: ……………………………………… sinh ngày … tháng … năm ……….

Số CMND………………..…. do ……………… cấp ngày …… tháng … năm ……;

Hiện cư trú tại (ghi rõ số nhà, xóm, xã, huyện, tỉnh): ………..…………….…………

Số điện thoại (nếu có): ……………………………………………………….………….

Tên cơ quan, đơn vị công tác trước khi nghỉ việc: …………..…………….…………

Được nghỉ việc hưởng trợ cấp mất sức lao động từ ngày ……. tháng ………. năm …………

Số hồ sơ mất sức lao động (nếu có): …………………………………………………

Thời gian công tác thực tế là: …………………. năm …………………….. tháng.

Đã hết thời hạn hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng từ ngày ……. tháng ……. năm ……..

Địa chỉ nơi hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng trước khi thôi hưởng trợ cấp (xã, huyện, tỉnh): …………………………………………………………….

Căn cứ quy định tại Quyết định số 613/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ, tôi làm đơn này đề nghị được giải quyết hưởng trợ cấp hàng tháng và được nhận trợ cấp hàng tháng tại địa chỉ (ghi rõ xóm, xã, huyện, tỉnh):

……………………………………………………….…………………………………….;

Đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại: ……..……………………………………………

          Tôi xin đảm bảo và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai trên.

………., ngày ….. tháng ……. năm…..         ……., ngày …… tháng …… năm …

Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã,                                Người viết đơn

      phường, thị trấn nơi cư trú                                    (Ký, ghi rõ họ tên)

                                              (Ký, đóng dấu)

Ghi chú: Ủy ban nhân dân xã, phường xác nhận hiện trạng cư trú của người viết đơn.

Trên đây là mẫu đơn đề nghị giải quyết trợ cấp hàng tháng (Mẫu số 01-QĐ613) ban hành kèm theo Công văn 2834/BHXH-CSXH.