Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sản Mẫu số 11B-HSB

Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sản Mẫu số 11B-HSB ban hành kèm Quyết định số 01/QĐ-BHXH ngày 03/01/2014 của BHXH Việt Nam, có hiệu lực ngày 01/4/2014.

Mẫu số 11B-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————-

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
HƯỞNG TRỢ CẤP THAI SẢN

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội huyện/ quận …………………..

Họ tên: ………………………. ,  số sổ BHXH: …………………………………………………………………

số CMND …………….. cấp ngày ……… tháng ……. năm ……….tại …………………………………..

Hiện cư trú tại: ……………………………………………………………………………………………………….

Số điện thoại (nếu có): ……………………………………………………………………………………………

Có thời gian tham gia BHXH là …. năm ….. Tháng.

Nghỉ việc, không đóng BHXH từ tháng….. Năm………

Sinh con/Nhận nuôi con nuôi ngày …. tháng …. năm ……

Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ thai sản cho tôi theo quy định.

Tôi đề nghị được chuyển khoản tiền trợ cấp vào tài khoản cá nhân của tôi như sau: Chủ tài khoản:           , số tài khoản: …………….. , mở tại Ngân hàng ………………….. , chi nhánh ……………………………  (1)./.

Ghi chú: (1) Trường hợp có yêu cầu nhận tiền trợ cấp BHXH qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ thông tin vào nội dung này, nếu không thì gạch chéo.
(Mẫu này áp dụng đối với người lao động thôi việc trước thời điểm sinh con, nhận nuôi con nuôi)